Si fa presto a dire dolore. Secondo le linee guida che danno indicazioni su come trattare il dolore nei pazienti affetti da cancro, il cui ultimo aggiornamento risale a giugno 2022, trattare il dolore oncologico significa partire dal presupposto che l’esperienza dolorosa umana racchiude in sé una componente soggettiva, unica e irripetibile, da affrontare in modo peculiare paziente per paziente. Accanto, una componente fisica più schematizzabile, grazie alle indicazioni della medicina basata sull’evidenza.
In altre parole, niente dualismo fra approccio empatico/inclusivo e atteggiamento scientifico/competente, che sono anzi complementari ed essenziali. Entrambe queste componenti contribuiscono a realizzare la presa in carico globale del malato oncologico, necessaria in ogni fase della malattia.
Un’altra questione riguarda il fatto se il dolore da cancro abbia o no delle peculiarità rispetto al “dolore cronico”, spesso chiamato “dolore malattia” o “dolore cronico benigno” in quanto non provocato da patologia oncologica. A questo riguardo, sussistono opinioni diverse. L’opinione più in voga è quella di chi condivide la sovrapposizione del dolore cronico da cancro e non da cancro. Il dolore da cancro può essere presente in varie fasi della malattia neoplastica come aggravante del quadro clinico. I contesti clinico/assistenziali possono essere diversi, e il dolore oncologico può rappresentare la prima manifestazione di una neoplasia misconosciuta così come il sintomo di una malattia in fase avanzata.
Numerose sono le condizioni cliniche in cui una componente iatrogena, ovvero derivante dalla terapia, può essere ipotizzata nella genesi di sindromi dolorose complesse. Tra di esse vengono identificati: il dolore acuto e cronico post-chirurgico; il dolore acuto e cronico post-radioterapia; il dolore acuto e cronico post-chemioterapia.
Il dolore cronico post-chirurgico è in genere un dolore complesso, nel quale sono presenti sia il dolore somatico sia il dolore neuropatico, sul quale spesso si concentra l’attenzione del paziente, che al dolore neuropatico associa la preoccupazione per una recidiva della malattia. Di contro vi è la sottovalutazione del curante, che ritiene quel dolore inevitabilmente correlato ad una procedura terapeutica comunque indispensabile.
La presenza di comorbidità come diabete, vasculopatie croniche o età del paziente rappresentano fattori di rischio indipendenti per la comparsa di un dolore iatrogeno. Meglio è se il dolore iatrogeno viene trattato per i possibili effetti negativi che questa tipologia di clinica dolorosa può avere sul paziente.
Oltre al dolore, le Linee guida danno indicazioni su come trattare le barriere che s’interpongono a un corretto trattamento del dolore medesimo. Fra di esse, si noverano la bassa priorità data al trattamento del dolore da cancro e gli ostacoli normativi e regolatori all’utilizzo degli oppioidi per il dolore oncologico. Molti professionisti sono ancora disincentivati nella prescrizione degli oppioidi, quantunque negli ultimi anni vi sia stato un progressivo percorso verso la facilitazione della prescrizione di questi farmaci, che ha permesso di colmare la carenza di formazione nel loro utilizzo.
Per quanto riguarda gli atteggiamenti degli oncologi nei confronti delle cure palliative e della terapia del dolore da cancro, nelle Linee guida si cita uno studio del 2003 secondo il quale gli oncologi europei hanno riportato una serie di limiti che emergevano da una valutazione delle proprie capacità nella gestione dei sintomi dei pazienti in fase avanzata, e della scarsa capacità a collaborare con altri professionisti della sanità. In base a questa auto-analisi, solo il 43% degli oncologi era coinvolto in modo continuativo nel trattamento dei pazienti in tutte le fasi di malattia, comprese le fasi terminali; solo il 39% si prestava a incontri con le famiglie dei pazienti terminali, e solo 11,8% si diceva in grado di gestire un sintomo frequente in fase avanzatissima di malattia, come il delirium. Il delirium è una sindrome multifattoriale in cui gli oppioidi causano quasi il 60% degli episodi e può essere reversibile nel 50% dei casi. L’aumento nell’uso degli oppioidi ha portato al riconoscimento degli effetti neurotossici indotti da questi farmaci e allo sviluppo di farmaci per contrastarli.
Per quanto riguarda le barriere correlate ai pazienti, si evidenziano:
- riluttanza del paziente a riferire il dolore nel timore di “distrarre” le attenzioni del curante;
- il dolore viene considerato intrinsecamente correlato con il cancro e fatalisticamente accettato;
- vi è il timore di non essere un “bravo” paziente;
- il timore che assumendo i farmaci antidolorifici (gli oppiacei, in particolare), in seguito ai ben noti “falsi miti” sugli oppiacei stessi, si arrivi presto alla dipendenza psicologica e alla paura di essere considerati dei tossicodipendenti.
La stipsi è il più comune effetto collaterale da oppioidi. Essa ha una incidenza che varia dal 40 all’80% nelle varie casistiche e può essere la causa di interruzione del trattamento analgesico. Una revisione sistematica ha incluso cinque studi che valutano diversi tipi di lassativi nella gestione della stipsi da oppiacei.
Nei pazienti oncologici esistono trattamenti raccomandati per il vomito da oppioidi? La risposta è sì. Nausea e vomito rappresentano un effetto collaterale relativamente frequente nei pazienti in terapia con oppioidi.
In conclusione, stando alle Linee guida, sembra che per ogni sintomo doloroso da cancro vi sia uno o più possibili rimedi.